Soumission Assurance pour Moto

Nombre de propriétaire(s) immatriculé :

Propriétaire #1

Prénom, Nom:

Date de naissance :

No civique:

Appt:

Rue:

Ville:

Code postal:

Province:

Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?

Courriel:*

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Courriel2:

Téléphone résidence:

Téléphone travail:

Téléphone cellulaire:

Préférence de contact :

À quel numéro?

Quelle est votre situation?

Propriétaire #2

Prénom:

Nom:

Date de naissance :

No civique:

Appt:

Rue:

Ville:

Code postal:

Province:

Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?

Courriel:

Téléphone résidence:

Téléphone travail:

Téléphone cellulaire:

Préférence de contact :

À quel numéro?

Quelle est votre situation?

Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :

Informations

Veuillez séléctionner la raison de votre demande?

Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :

Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):

Assureur actuel:

Prime actuelle annuelle:

Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré, sans interruption, pour la moto ?

Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?

Avez-vous déjà fait faillite ?

En êtes-vous libérée?

Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?

LES CONDUCTEURS

Nombre de conducteurs:

CONDUCTEUR #1

Prénom du 1er conducteur:

Nom du 1er conducteur:

Date de naissance:

Numéro de permis de conduire :

Sexe:

État civil:

Diplôme obtenu:

Occupation:

Domaine d'emploi:

Emploi:

Employeur:

Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?

Type de permis:

Avez-vous suivi un cours de conduite de moto ?

À quel âge avez-vous obtenu votre permis de moto dans la province?

Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?

Si oui, détaillez les contraventions :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?

La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?

Si oui, détaillez la ou les raisons :

Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?

Détailler les réclamations:

CONDUCTEUR #2

Prénom du 2ème conducteur

Nom du 2ème conducteur

Date de naissance:

Numéro de permis de conduire :

Sexe:

État civil:

Diplôme obtenu:

Occupation:

Domaine d'emploi:

Emploi:

Employeur:

Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?

Type de permis:

Avez-vous suivi un cours de conduite de moto ?

À quel âge avez-vous obtenu votre permis de moto dans la province?

Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?

Si oui, détaillez les contraventions :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?

La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?

Si oui, détaillez la ou les raisons :

Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?

Détailler les réclamations:

CONDUCTEUR #3

Prénom du 3ème conducteur

Nom du 3ème conducteur

Date de naissance:

Numéro de permis de conduire :

Sexe:

État civil:

Diplôme obtenu:

Occupation:

Domaine d'emploi:

Emploi:

Employeur:

Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?

Type de permis:

Avez-vous suivi un cours de conduite de moto ?

À quel âge avez-vous obtenu votre permis de moto dans la province?

Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?

Si oui, détaillez les contraventions :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?

La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?

Si oui, détaillez la ou les raisons :

Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?

Détailler les réclamations:

LA MOTO

Nombre de motos:

LA MOTO #1

Marque de la moto #1:

Modèle:

Année de fabrication:

Numéro de série :

Prix payé ou valeur actuelle approximative:

Nom du conducteur principal:

Nom du ou des conducteurs occasionnels:

Nom du ou des jeunes conducteurs:

Date de prise de possession de la moto :

État de la moto lors de la prise de possession:

Créancier de la moto:

Si applicable qui est le créancier :

Est-ce que la moto est louée ?

Si applicable qui est le locateur :

Usage principal de la moto :

Nombre de km parcourus annuellement:

Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :

Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :

Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?

Utilisation dans le cadre d'une compétition:

A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?

Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?

Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?

Cette moto est utilisé à l'extérieur de la province ?

Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?

Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?

Si oui, pour quelle valeur ?

Cette moto n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?

A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?

Si oui, pour quelle valeur ?

A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?

Si oui, pour quelle valeur ?

Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?

Anti démarreur:

Système de repérage:

Alarme sonore:

Burinage

Accessoires:

Description et valeur des accessoires:

Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):

Valeur:

Remorque pour transporter le véhicule:

Valeur:

Présence d'une nacelle (Sidecar):

Valeur:

S'agit-il d'une motocyclette à fourche allongée (Chopper)?

LA MOTO #2

Marque de la moto #2:

Modèle:

Année de fabrication:

Numéro de série :

Prix payé ou valeur actuelle approximative:

Nom du conducteur principal:

Nom du ou des conducteurs occasionnels:

Nom du ou des jeunes conducteurs:

Date de prise de possession de la moto :

État de la moto lors de la prise de possession:

Créancier de la moto :

Si applicable qui est le créancier :

Est-ce que la moto est louée ?

Si applicable qui est le locateur :

Usage principal de la moto :

Nombre de km parcourus annuellement:

Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :

Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :

Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?

Utilisation dans le cadre d'une compétition:

A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?

Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?

Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?

Cette moto est utilisée à l'extérieur de la province ?

Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?

Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?

Si oui, pour quelle valeur ?

Cette moto n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?

A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?

Si oui, pour quelle valeur ?

A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?

Si oui, pour quelle valeur ?

Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?

Anti démarreur:

Système de repérage:

Alarme sonore:

Burinage

Accesoires:

Description et valeur des accessoires:

Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):

Valeur:

Remorque pour transporter le véhicule:

Valeur:

Présence d'une nacelle (Sidecar):

Valeur:

S'agit-il d'une motocyclette à fourche allongée (Chopper)?

LA MOTO #3

Marque de la moto #3:

Modèle:

Année de fabrication:

Numéro de série :

Prix payé ou valeur actuelle approximative:

Nom du conducteur principal:

Nom du ou des conducteurs occasionnels:

Nom du ou des jeunes conducteurs:

Date de prise de possession de la moto :

État de la moto lors de la prise de possession:

Créancier de la moto :

Si applicable qui est le créancier :

Est-ce que la moto est louée ?

Si applicable qui est le locateur :

Usage principal de la moto :

Nombre de km parcourus annuellement:

Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :

Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :

Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?

Utilisation dans le cadre d'une compétition:

A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?

Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?

Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?

Cette moto est utilisée à l'extérieur de la province ?

Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?

Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?

Si oui, pour quelle valeur ?

Cette moto n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?

A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?

Si oui, pour quelle valeur ?

A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?

Si oui, pour quelle valeur ?

Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?

Anti démarreur:

Système de repérage:

Alarme sonore:

Burinage

Accessoires:

Description et valeur des accessoires:

Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):

Valeur:

Remorque pour transporter le véhicule:

Valeur:

Présence d'une nacelle (Sidecar):

Valeur:

S'agit-il d'une motocyclette à fourche allongée (Chopper)?

LES GARANTIES

MOTO #1

Responsabilité civile:

Franchise pour risques de collision et de renversement:

Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:

#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la moto

MOTO #2

Responsabilité civile:

Franchise pour risques de collision et de renversement:

Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:

#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la moto

MOTO #3

Responsabilité civile:

Franchise pour risques de collision et de renversement:

Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:

#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la moto

NOTES SUPPLÉMENTAIRES:

#34: Avez-vous ou allez-vous faire une demande de 3 Soumissions d'Assurance habitation sur soumissionsassurances.ca aujourd'hui?*

OUI
NON

Termes et Conditions*

En cliquant Obtenir mes 3 Soumissions j’accepte que mes informations soient transmises à des compagnies d’Assurances dans le but que ceux-ci puissent me faire une soumission.

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SAV

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11

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Entry Date

Propriétaire #1

Propriétaire #2

Informations

LES CONDUCTEURS

CONDUCTEUR #1

CONDUCTEUR #2

CONDUCTEUR #3

LA MOTO

LA MOTO #1

LA MOTO #2

LA MOTO #3

LES GARANTIES

MOTO #1

MOTO #2

MOTO #3

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