Soumission Motorise - Soumissions Rive-Sud: Comparez Prix & Services d'Entreprises à Longueuil & Rive-SudSoumissions Rive-Sud: Comparez Prix & Services d’Entreprises à Longueuil & Rive-Sud

Afin d’obtenir un Prix détaillé de 3 assureurs partenaires pour votre assurance pour motorisé, veuillez compléter le formulaire ci-dessous au mieux de votre connaissance, cela prend moins de 5 minutes.

Propriétaire
Nombre de propriétaire(s) immatriculé :
Propriétaire #1
Prénom, Nom
Date de naissance :
AAAA - MM - JJ
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
AAAA - MM - JJ
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
AAAA - MM - JJ
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
AAAA - MM - JJ
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?
Informations
Veuillez séléctionner la raison de votre demande?
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :
AAAA - MM - JJ
Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):
AAAA - MM - JJ
Assureur actuel:
Prime actuelle annuelle:
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption pour un motorisé ?
Avez-vous déjà fait faillite ?
En êtes-vous libérée?
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ou de sinistre antérieur, ceci n’affectera pas votre dossier?
LES CONDUCTEURS
Nombre de conducteurs:
CONDUCTEUR #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
Type de permis:
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour un motorisé ?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #2
Prénom du 2ème conducteur
Nom du 2ème conducteur
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour un motorisé ?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #3
Prénom du 3ème conducteur
Nom du 3ème conducteur
Date de naissance:
AAAA - MM - JJ
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Emploi:
Employeur:
Avez-vous suivi un cours de conduite?
Type de permis:
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour un motorisé ?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
LE MOTORISÉ
Nombre de véhicules:
LE MOTORISÉ #1
Marque de le motorisé #1:
Modèle:
Année de fabrication:
Catégorie:
Longueur en pieds ?
Valeur marchande actuelle avec équipements fixes ?
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État du motorisé lors de la prise de possession:
Véhicule acquis à l'extérieur du pays ?
Créancier du motorisé :
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le motorisé est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de km parcourus annuellement:
Ce motorisé n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LE MOTORISÉ #2
Marque du motorisé #2:
Modèle:
Année de fabrication:
Catégorie:
Longueur en pieds ?
Valeur marchande actuelle avec équipements fixes ?
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État du motorisé lors de la prise de possession:
Véhicule acquis à l'extérieur du pays ?
Créancier du motorisé :
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le motorisé est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de km parcourus annuellement:
Ce motorisé n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LE MOTORISÉ #3
Marque du motorisé #3 :
Modèle:
Année de fabrication:
Catégorie:
Longueur en pieds ?
Valeur marchande actuelle avec équipements fixes ?
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État du motorisé lors de la prise de possession:
Véhicule acquis à l'extérieur du pays ?
Créancier du motorisé :
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que le motorisé est loué ?
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de km parcourus annuellement:
Ce motorisé n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Blocage du volant:
LES GARANTIES
LE MOTORISÉ #1
Responsabilité civile Les Garanties #1:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
LE MOTORISÉ #2
Responsabilité civile Les Garanties #2:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
LE MOTORISÉ #3
Responsabilité civile Les Garanties #3:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule
#44: Avez-vous ou allez-vous faire une demande de 3 Soumissions d'Assurance habitation sur soumissionsassurances.ca aujourd'hui?*
- OUI
- NON
NOTES SUPPLÉMENTAIRES:
Termes et Conditions*
- En cliquant Obtenir mes 3 Soumissions j’accepte que mes informations soient transmises à des compagnies d’Assurances dans le but que ceux-ci puissent me faire une soumission.
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
SAV
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
11
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Entry Date
MM slash JJ slash AAAA